Co je astma

Co je astma?

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Tyto zanícené cesty, pokud jsou vystaveny vlivu různých rizikových faktorů, se stávají hyperreaktivní, obturované a mají omezenou průchodnost kvůli bronchokonstrikci, přítomnosti hlenových žlázek a zvýšené intenzitě zánětu. Klinickým projevem jsou opakované stavy pískotů při dýchání, dušnost, tlak na hrudi a kašel, především v noci a časně ráno. Prevalence astmatu neustále narůstá, především u dětí. Astma patří mezi jednu z nejčastějších chronických chorob.

V Evropě je prevalence asi 5 % (s rozptylem 10–12 %), až v 63 % vzniká před 5. rokem života.

Patofyziologie

Podstata astmatu

• zánět dýchacích cest, který je přítomný i tehdy, je-li onemocnění bez klinických symptomů;
• faktory genetické, vývojové i vlivy zevního prostředí;
• v dětském věku je většinou přítomen alergický eosinofilní zánět, který navozuje remodelaci dýchacích cest.

Změny v průduškách (někdy ireverzibilní)

• hypertrofie hladkých svalů, zvýšená vaskularizace a angiogeneze, buněčná zánětlivá infiltrace, kolagenová depozice, ztluštění bazální membrány a snížení elasticity;[1]
• uplatňují se dendritické buňky, T regulační lymfocyty, IL-4, IL-5 a IL-13;
• u malých dětí jsou díky anatomickým poměrům dýchací cesty užší, a proto dochází k jejich obstrukci snáze;
• stupeň chronicity a ireverzibility je u dětí ve srovnání s dospělými menší a možnost úspěšného léčebného ovlivnění lepší.

• Hlavní riziková skupina – atopici (alergie v RA);
  • za preastmatický stav lze považovat – atopickou dermatitidu (40–60 % riziko vzniku astmatu), alergickou rýmu;
  • často se v tomto smyslu mluví o atopickém syndromu.

Podmínky vzniku

• predispozice – rodinná či osobní (atopie);
• příčinné alergeny – čím častější a větší expozice, tím větší riziko;
• podpůrné vlivy – respirační infekce, imunodeficience a imunologické dysfunkce, pasivní kouření, škodliviny prostředí;
• spouštěcí vlivy – alergeny, infekce, škodliviny, tělesná či psychická zátěž, prudké změny teploty, chlad.
• Klinický obraz

• Projevuje se stavy ztíženého dýchání či výdechové dušnosti, často s hvízdáním či sípáním ve výdechu;
• typický je vznik v druhé polovině noci či po námaze;
• dítě pociťuje tíseň, tlak na hrudi, pocit nedostatku vzduchu;
• často je to provázeno dráždivým suchým kašlem;
• dále: časté epizody pískotů bez sezónní variability, kašel nebo pískoty vyvolané fyzickou zátěží, noční kašel mimo období respiračních infektů, příznaky se objevují nebo zhoršují v přítomnosti zvířat, při expozici pylům, domácímu prachu, tabákovému kouři, změnách teploty, silných emočních prožitcích, …

Věková hlediska

• Astma může vzniknout v kterémkoli věku (čistě teoreticky nemůže vzniknout před 1. rokem – ještě nejsou vyvinuté hladké svaly bronchů a těžko se to dá považovat v prvním roce za chronické onemocnění, obdoba astmatu v tomto věku – recidivující obstruktivní bronchitida).

• Kojenecký a batolecí věk (0–3 roky):
  • v polovině případů začíná před 3. rokem – dětské astma – nejsou ještě typické příznaky – dítě trpí respiračními infekty (hlavně viry), společným jmenovatelem je obstrukční bronchitida;
  • nejdůležitějším indikátorem je tíže onemocnění;
  • pokud dítě sípe v průběhu posledních 3 měsíců více dní v týdnu, po vyloučení jiných příčin hovoříme o perzistujícím sípavém typu astmatu;
  • v případě intermitentních projevů rozlišujeme dále lehký a těžký intermitentní typ.

• Předškolní a školní věk (3–6 let):
  • astma školního věku a adolescence se už moc neliší od příznaků v dospělosti (liší se jen tzv. spouštěči akutního stavu);
  • 1. v mezidobí mezi příznaky astmatu je dítě zcela bez příznaků;
    • A – potíže jsou provokovány nachlazením – astma indukované viry;
    • B – potíže vznikají po větším pohybu – astma indukované zátěží;
  • 2. astma indukované alergeny nebo příčina astmatu nebyla stanovena.
• adolescence – nové problémy: nepravidelné užívání léků, kuřáctví, změna lékaře, …

Diagnóza

• Anamnéza – informace o rodinné zátěži, vztah příznaků k místu, sezónně, životní situaci, …;
• klinický obraz;
• fyzikální vyšetření – mimo akutní stav bývá v normě;
• funkční vyšetření plic (spirometrie) – u spolupracujících dětí (nad 4–5 let věku), patří k základním postupům;
• pozitivní kožní testy s alergeny, event. pozitivita specifických sérových protilátek IgE;
• FEV1 může být v normě, ale na křivce průtok-objem je nález obstrukce malých dých. cest;
• nejasné případy – inhalační provokační test histaminem k posouzení bronchiální reaktivity;
• při nálezu obstrukce je dobré provést bronchodilatační test k posouzení reverzibility.

Diferenciální diagnostika

• Akutní virové respirační infekce, recidivující obstrukční bronchitida, recidivující sinusitida, bronchiolitida, CF, VSV, srdeční selhání, plicní embolizace, GER (vyšetříme 24 hod. pHmetrii a bronchoskopii), stenózy bronchů, tracheomalácie, cizí těleso (často podceňováno), anafylaxe, toxická inhalace, anatomické odchylky jsou také častou příčinou těžkých akutních stavů;
• bronchoskopie je stále neprávem považována za příliš invazivní vyšetření;
  • indikace – stridor, atelektáza, perzistující hvízdavé dýchání, podezření na cizí těleso, recidivující a perzistující plicní infiltráty, nevysvětlený kašel, opakované těžké akutní bolesti.

Klasifikace astmatu

Podle závažnosti projevů, stupně obstrukce dýchacích cest a její variability

• Intermitentní:
  • občasné epizody záchvatů, nejvýše 1× týdně, noční ne více než 2× měsíčně;
  • mezi záchvaty normální funkce, PEF do 20 %, plná životní aktivita.
• Perzistující lehké:
  • příznaky i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně;
  • PEF je mezi 20–30 %, spirometrie mezi záchvaty ještě do 80 % hodnot;
  • projevuje se již narušení spánku a denních aktivit.
• Perzistující středně těžké:
  • denní záchvaty i každý den, noční i několikrát týdně;
  • pacient vyžaduje téměř denně bronchodilatancia;
  • PEF nad 30 %, hodnoty spirometrie v klidu – 60–80 %.
• Perzistující těžké astma:
  • trvalé příznaky s výrazným omezením tělesné aktivity, noční obtíže;
  • PEF je často neměřitelný, na spirometrii je stav trvalé obstrukce (hodnoty pod 60 %).

Podle úrovně kontroly (GINA, 2006)

• Astma pod kontrolou;
• astma pod částečnou kontrolou;
• astma pod nedostatečnou kontrolou;

• Opírá se o podrobný popis příznaků, jejich četnost a tíži (důležitý ukazatel – spotřeba úlevových bronchodilatancií);
• k úplnosti též patří zhodnocení bronchiální reaktivity a plicní funkce;
• cílem je, aby se na posouzení podílel sám pacient (školní děti, adolescenti) a rodiče (malé děti).
• Průběžné hodnocení zahrnuje:
  • denní příznaky;
  • noční příznaky: záznam četnosti nočních příznaků – v noci a ráno, pocity tísně na hrudníku;
  • omezení aktivity: jak to omezuje běžné denní aktivity;
  • potřeba úlevových léků: označení použití β2-agonistů pro akutní obtíže;
  • funkce plic: monitorace plicní funkce a bronchiální reaktivity;
    • spirometrie – záznam křivky průtok-objem spolehlivě odhalí i latentní obstrukci;
      • podáním bronchodilatancia hodnotíme reverzibilitu obstrukce;
      • astma (i bezpříznakové) by mělo být min. jednou ročně spirometricky kontrolováno;
    • inhalační provokační test histaminem nebo acetylcholinem, slouží k objektivizaci bronchiální reaktivity;
      • použití – pro diagnostiku astmatu, pro hodnocení terapie, pro posudkové účely;
    • orientační vyšetření PEF výdechoměrem (peakflowmetr) – měl by ho mít každý astmatik;
      • ve stoje, po usilovném nádechu, usilovný výdech do přístroje (ze tří pokusů zaznamenáme nejlepší hodnotu), měří se obvykle ráno a večer;
      • normou je nejlepší hodnota pacienta nadýchnutá v klidovém stavu;
      • důležitá hodnota je variabilita denních hodnot;
      • IV = (PEF večer – PEF ráno) / průměr těchto PEFů × 100;
      • variabilita do 20 % vyjadřuje stabilizované astma.

Podle

1. Respirační alkalóza,
2. normální pH (únava svalů) – normální pH u astmatického záchvatu není normální!!
3. respirační acidóza.

Terapie

• Hlavním cílem je uvést astma pod kontrolu, aby se neprojevovalo dušností a neomezovalo dítě v běžných činnostech.
• Kontrola astmatu znamená:
  • vymizení chronických příznaků;
  • snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace;
  • žádná nebo minimální spotřeba úlevových léků;
  • stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF;
  • normální tělesná výkonnost.

• Farmakoterapie + eliminace kontaktu s alergeny ev. alergenová imunoterapie + klimatická léčba (lázně, pobyt u moře, speleoterapie, rehabilitace, psychoterapie).
• Edukace blízkých dítěte – informujeme rodinu, dítě, u školních dětí by měl informace dostat i učitel.
• Péče o prostředí – optimální teploty a vlhkosti (19–20 °C, 40–50 % relativní vlhkost), vytváření bezalergenního prostředí (úprava lůžka, domácí zvířata), odstranění škodlivých látek z bytu (nad plynový sporák digestoř, kuřáctví rodičů, …).
• Sanace infekčních ložisek – opakované infekce HCD mohou často astma spouštět, nebo ho doprovází – u předškoláků patří k rutinnímu vyšetření ověření adenoidní vegetace, při pozitivitě vždy adenotomie.
• Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) – zásadní léčebný zásah, hlavně u sezónního pylového astmatu nebo u astmatu s alergií na roztoče, jde vlastně o naočkování, léčba trvá tři roky.

Farmakoterapie

• Máme dvě hlavní skupiny farmak: léky úlevové s krátkodobým účinkem, které pomáhají na akutní stavy a léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma.
• Přednost je dávána inhalačnímu podávání, přičemž způsob inhalace je stejně důležitý jako léčivo samo – mělo by se to s pacienty pořádně nacvičit – vždycky, když podání léku selhává, je nutná kontrola způsobu podávání, teprve pak je možné uvažovat o úpravě dávky, změně intervalu či dokonce léku.

Léky záchranné (úlevové)

• Krátce účinná β2-mimetika;
• ostatní bronchodilatační léky.

Léky preventivní (kontrolující)

• Inhalační kortikosteroidy,
• antileukotrieny,
• dlouhodobě účinná β2-mimetika,
• retardované teofyliny,
• kromony,
• orální kortikosteroidy,
• anti-IgE-protilátky.

Pohybová léčba

• Vhodný je pro dospělé pacienty vytrvalostní trénink, 20–30 minut denně, lze jej kombinovat případně s odporovým tréninkem.
• U těžších pacientů je vhodný intervalový trénink.
• Pro děti lze doporučit jakoukoli pestrou pohybovou aktivitu pro posílení celkové zdatnosti organismu.
• Vhodnou pohybovou terapií lze snížit i množství záchvatů, protože se zvýší odolnost jedince proti chladu a únavě.
• V případě výskytu pozátěžového bronchospasmu můžeme využít refrakterního období.

Farmaka užívaná k léčbě astmatu

• β2-agonisté s krátkodobým účinkem
  • mechanismus účinku:

    stimulují beta receptory sympatiku, a tím způsobují dilataci bronchů,

    snižují cholinergní reflexi a exsudaci plazmy,

    zvyšují mukociliární clearance, stabilizují membrány žírných buněk,

  • používají se nepravidelně, dle potřeby k potlačení akutních atak, při dušnosti,
  • lze je použít též preventivně před tělesnou zátěží,
  • účinek trvá asi 4 hodiny, přednostně inhalační forma,
  • patří sem: salbutamo, fenoterol, terbutalin

• β2-agonisté s prodlouženým účinkem
  • účinek přetrvává 12 hod. i více, lze je tedy podávat 2x denně,
  • použití – u nočních záchvatů, prevence pozátěžového astmatu, v kombinované léčbě jako doplněk protizánětlivé preventivní terapie těžších typů nemoci,
  • lze je podávat i pravidelně dlouhodobě, ale jen při současné protizánětlivé steroidní nebo nesteroidní léčbě,
  • salmeterol, formoterol
  • perorální: klenbuterol, prokaterol.

• Anticholinergika
  • mechanismus účinku:

    inhibují působení acetylcholinu na muskarinové receptory, tlumí takto vyvolanou bronchokonstrikci a snižují vagový tonus;

  • jako doplněk léčby v akutním stavu nebo tam, kde je léčba sympatomimetiky kontraindikována;
  • jsou vhodné u dětí, kde jsou příznaky spojeny s dráždivým kašlem;
  • u nás je jediný představitel ipratropium bromid– aerosol, inhalety, roztok k nebulizaci;
  • samostatně je jeho účinek menší – může být v kombinaci s fenoterolem nebo salbutamolem.

• Xanthiny
  • mechanismus účinku:

    inhibice fosfodiesterázy a tím zvýšení koncentrace cAMP;

    bronchodilatace, stimulace bránice i dechového centra;

    snížení cévní plicní rezistence a zvýšení perfúze myokardu;

    NÚ: snížení tonu dolního jícnového svěrače → vznik gastroesofageálního refluxu;

  • patří sem teofylin a aminofylin.

• • Teofyliny s krátkodobým účinkem
    • aminofylin p.o. nebo inj., doba účinku je 4–6 hod.;
    • injekční aplikace přichází v úvahu při těžkých astmatických záchvatech v kombinaci s β2-agonisty a kortikoidy – většinou za hospitalizace;
    • pozor – pokud je dítě již léčeno retardovanou formou teofylinů – hlídat plazmatické hladiny;
    • NÚ – tachykardie, palpitace, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, křeče;
  • Teofyliny s prodlouženým účinkem;
    • doba účinnosti je 12–24 hod., mají podíl i na protizánětlivé aktivitě;
    • u chronických perzistujících forem – jen v kombinaci s protizánětlivou léčbou;
    • opět zejména u nočního astmatu;
    • jako monoterapie se dlouhodobě nepodávají.

• Kortikosteroidy
  • mechanismus účinku:

    potlačují rozvoj zánětu, snižují infiltraci bronchiální stěny eosinofily, snižují exudaci plazmy a sekreci hlenu;

  • v denních dávkách do 200 μg nevyvolávají u většiny osob žádné vedlejší účinky;
  • NÚ (800 μg/den a více): zpomalení růstu u dětí, vliv na funkci osy hypotalamus–hypofýza–nadledviny, snížení kostní denzity;
  • pomalý nástup účinku;
  • léčbu zahajujeme vyšší dávkou, po několika měsících snižujeme;
  • beklometazon, budesonid, ciklesonid, flutikazon;
  • inhalační kortikoidy podáváme před jídlem, po podání vypláchneme ústa (následně to vyplivneme);
  • NÚ inhalačních kortikoidů – dysfonie (změna hlasu, chrapot), orofaryngeální kandidóza. (vzácně)

• Antileukotrieny
  • mechanismus účinku:

    tlumí účinek pozánětlivých mediátorů, leukotrienů, uvolňovaných z buněčných membrán žírných buněk, eosinofilů a dalších;

    • leukotrieny působí silnější bronchokonstrikci než třeba histamin (jsou nejsilnější endogenní bronchokonstrikční působek), zvyšují sekreci hlenu i cévní permeabilitu, zvyšují množství eosinofilů ve stěnách bronchů;

  • antagonisté receptorů leukotrienů: montelukast, zafirlukast – per os;
  • dětem od 3 let;
  • k profylaxi všech forem persistujícího astmatu, astmatu aspirinového (tlumí reakci na ASA či NSA) a provokovaného námahou;
  • dávkování:
    • zafirlukast 2× denně, jeho účinek snižuje erytromycin, teofyliny nebo terfenadin;
    • montelukast 1× denně večer, lékové interakce neznámy.

• Anti-IgE protilátky
  • rekombinantní humanizované monoklonální protilátky;
  • mechanismus účinku:

    vazbou na IgE snižují jeho hladiny v organismu a zároveň brání vazbě IgE na receptory na povrchu žírných buněk a bazofilů – tím zabraňují jejich degranulaci s následným uvolněním mediátorů;

    inhibují i uvolňování nově se tvořícího IgE z B-lymfocytů;

  • obtížně léčitelné astma s účastí IgE protilátek;
  • injekčně, dětem starším 12 let – u nás zatím pouze ve specializovaných centrech!!!

• Kromony
  • kromoglykát dvojsodný – stabilizuje membrány histiocytů, bazofilů a eosinofilů, tím snižuje uvolňování mediátorů zánětu;
    • podává se 4× denně (při dlouhodobém podávání spolupráce pacientů i rodičů klesá);
    • původně se aplikoval v prášku (Intal);
    • u lehkých a středně těžkých forem perzistujícího astmatu a u pozátěžového astmatu;
  • nedokromil sodný – indikace podobné, má vliv na chloridové kanály bb. → snižuje i neurogenní senzorické dráždění, čímž potlačuje dráždění ke kašli;
    • jeho výhoda je podávání 2× denně.

Kombinovaná léčba

• Pokud si kontrola astmatu již vyžaduje opakované dávky krátkodobých β2-agonistů a zvyšování dávek kortikoidů, pak přichází v úvahu kombinovaná léčba;
• hraniční dávky inhalačních kortikoidů;
  • pro děti raného a předškolního věku – 400–600 μg/den;
  • pro školní děti – 800–1000 μg/den.

Inhalační systémy

• Dávkovaný aerosolový inhalátor – nejrozšířenější, dávka je stlačena v nádobce, po stlačení se uvolní dávka látky;
  • je třeba dokonale koordinovat nádech s aplikací látky;
  • děti do pěti let nejsou samy schopny aplikaci provést;
  • nádech musí být pomalý, po začátku nádechu stiskneme, po ukončení nádechu zadržíme na 5–10 s dech;
  • nejčastější chyby – neprotřepání, rychlý nádech, pozdní vstřik;
• inhalační nástavce – k usnadnění podávání, u malých dětí;
• dechem aktivované aerosolové inhalátory – k inhalaci není třeba koordinace s dechem;
  • v systému je pružina, která při nádechu uvolní požadovanou dávku;
• práškové formy antiastmatik – byly vyvinuty proto, aby se nepoužívaly freonové hnací plyny a inhalace byla jednodušší;
  • všechny se spouští nádechem;
  • nejstarší byl Spinhaler, kam se vložila kapsle (Intal), tu to propíchlo a nádechem se prášek dostal do plic;
  • Turbuhaler – zásobník léčiva na otočném disku, odměří dávku;
  • Easyhaler aj.
• nebulizátory – roztokové formy bronchodilatancií, léčivo je rozpuštěno buď v kapalině (roztoky) nebo je v ní rozptýleno (suspenze) z těch se pak tvoří aerosol – buď ultrazvukově nebo tryskově.

Kortikoidy systémově

• Per os – akutní exacerbace astmatu – 3–7 dní podáváme prednizon;
  • udržovací dlouhodobá léčba perzistujícího astmatu – jen u nejtěžších forem;
• inj. – akutní exacerbace – i.v. metylprednizon nebo hydrokortizon.

Léčba exacerbace astmatu

Exacerbace astmatu

• = Progresivní zhoršení dušnosti, kašle, pískotů při dýchání, tlaku na hrudi nebo kombinace těchto příznaků;
• předškolní dítě vyhledává polohu vsedě, mluví v kratších větách, při mluvení oddechuje;
• příznaky se zhoršují při pohybu;
• těžký stav akutního astmatu – spojen s celkovou alterací, malé dítě je neklidné, kojenec či batole nechce pít, je vyčerpané, starší dítě je v předklonu, mluví trhaně, dýchání s pískoty se mění v tiché dýchání.

Léčba

• Inhalace beta-2-agonistů s rychlým nástupem účinku ev. + anticholinergika;
  • + kortikosteroidy p. o.;
  • + při hypoxii inhalace kyslíku;
• v akutním stavu nepodáváme: inhalačními kortikoidy, perorální β2-agonisty, perorální teofyliny, antihistaminika, sedativa, mukolytika, antibiotika!!!

Reference

1. ↑ a b c d e f g PETRŮ, Vít. Co víme o dětském astmatu?. Pediatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, s. 148-152, dostupné také z http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200803-0002.php. ISSN 1803-5264. 
2. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s PETRŮ, Vít. Aktuální trendy v léčbě dětského astmatu. Pediatrie pro praxi [online]. 2007, roč. 8, s. 216-219, dostupné také z http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200704-0005.php. ISSN 1803-5264. 
3. ↑ MÁČEK, Miloš a Jiří RADVANSKÝ. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. 1. vydání. Galén, 2010. 300 s. ISBN 9788072626953.