Gastroezofageální reflux

Co je gastroezofageální reflux?

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD).

Rizikové faktory v dětském věku:

  • chronická respirační onemocnění: cystická fibróza, asthma bronchiale, primární ciliární dyskineza
  • obezita, obstipace
  • psychomotorická retardace

Etiopatogeneze

Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).

Klinický obraz

  • Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):
    • pyróza, retrosternální bolest;
    • pocit kyselosti v ústech
    • opakované zvracení s neprospíváním;
    • neklid, dráždivost, přerušovaný spánek;
    • foetor ex ore, dysfagie, odynofagie, odmítání jídla;
    • hemateméza, meléna, anémie.
  • Extragastrointestinální:
    • aspirační pneumonie, chronické záněty průdušek, astma bronchiale, dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
    • apnoe, život ohrožující událost (ALTE), SIDS;
    • Sandiferův–Sutcliffeův syndrom (torticolis, dystonie trupu).

Diagnostika GERD

  • Anamnéza, fyzikální vyšetření:
    • u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie 
    • u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol) 
  • Sonografie
    • není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
  • 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
    • zlatý standard vyšetření GERD
    • u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod
    • popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam
  • Multikanálová intraluminální impednace
    • má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé 
  • Endoskopie jícnu s biopsií
    • k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
    • makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
    • invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
  • RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
    • není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
    • užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
  • Jícnová manometrie
    • podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
    • popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
    • někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy) 
  • Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
    • k průkazu aspirací lze omezeně užít: scintigrafie stravou (mlékem) značenou 99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů

Nefarmakologická léčba

  • Kojenci
    • zvýšená poloha
    • zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
      • některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu
    • častější porce o menším objemu
    • u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
    • u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
    • zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS) 
  • Starší děti
    • u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná
    • u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých
    • především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku).

Farmakologická léčba

  • pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy (IPP)

  • účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H+/K+ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
  • IPP jsou účinnější než H2-blokátory
  • zástupci: omeprazol (Helicid®), loseprazol (Lanzul®), pantoprazol (Controloc®), esomeprazol (Emanera®), rabeprazol (Zulbex®)

Prokinetika

  • podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno
  • účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
  • antagonisté dopaminových D2 receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
    • zástupce: itoprid (Ganaton®)
  • agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
    • nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
    • režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
    • zástupce: cisaprid (Prepulsid®) – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
  • účinek: antidopaminergní i serotoninergní
    • zástupce: metoklopramid (Cerucal®, Degan®)
    • prokinetikum a antiemetikum

H2-blokátory

  • účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H2-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H+ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
  • zástupce: ranitidin (Ranital®), famotidin (Famosan®)
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě 

Antacida

  • účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
  • antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě 

Sukralfát

  • účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
  • užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě 

Chirurgická léčba

  • fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky) 
  • jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby 
  • existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí 
  • komplikace léčby jsou relativně časté 

Reference

  1. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q VANDENPLAS, Yvan, Colin D RUDOLPH a Carlo DI LORENZO, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2009, vol. 49, no. 4, s. 498-547, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  2. ↑ KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264. 
  3. ↑ a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.
  4. ↑ http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409
  5. ↑ a b WENZL, Tobias G, Marc A BENNINGA a Clara M LOOTS, et al. Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2012, vol. 55, no. 2, s. 230-4, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  6. ↑ a b VAN DER POL, Rachel, Marije SMITE a Marc A BENNINGA, et al. Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S6-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  7. ↑ THOMSON, Mike Andrew. Endoscopic approaches to the treatment of GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S11-3, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.